Autocertificazione

Attenzione a non dichiarare il falso: clicca qui per le pene previste

NOME

COGNOME

SESSO:

M F

NATO A

PROVINCIA

RESIDENTE A

PROVINCIA

INDIRIZZO

NUMERO

SITUAZIONE ECONOMICA IN € ^*

NELL'ANNO

^{* Esprimere la cifra anche in caratteri, ad esempio: 10.000.000 (diecilmilioni)}